即将出台的新医改方案最终稿取消了“实行医药收支分开管理”的表述，增添了零售药店内容，即“探索公立医院门诊药房改制为零售药店等医药分开的有效途径”，逐步取消以药补医机制。
现状透视——
“回扣游戏”致药价虚高
新医改探索将公立医院门诊药房改制为零售药店，逐步实现医院“医药分家”的改革思路，其主要目的是想通过这种做法，彻底破解医院药价虚高引发的百姓“看病难”“看病贵”难题。
记者昨日采访了解到，医院的总收入大致包括三部分：药品收入、门诊收入、住院收入。其中药品收入分为门诊药品收入和住院药品收入。目前，我省二级以上公立医院的门诊药品和住院药品全部为政府统一招标采购，医院在售药时可以有15%的加成，正常情况下，公立医院的药品收入利润基本都来自这15%的加成。但是，陕西省20余家三级甲等医院采购招标时，面对省内240多家药品批发企业的激烈竞争，利益冲突下的“回扣游戏”在所难免，错位的“以药养医”现象成为各大医院公开的秘密。
西安一位从事医药物流20多年的行内人士昨日向记者透露：其实，每一种药品的出厂价都不是很高，可是经过药品批发商（中间商）之手走进医院，再卖到患者手里，其价格就会翻高好几倍。这位行内人士说，目前，药品批发商在厂家基础上平均加价3%左右销售，正常情况下，医院则在批发价基础上加价15%。依据此，有人算了一笔账：一支出厂价不足10元的“头孢脒诺”和“头孢吡肟”，药品批发商在药品厂价基础上一般平均加成3%左右，该药每支批发到医院的价格应该是10.3元左右，医院加成15%后，该药卖到患者手里的价格应是11.845元左右，可实际上此药在医院的最终定价却是每支35元左右，依次推断，该药的价格加成之高令人咋舌。
知情人士同时透露：由于药品从医药中间商到医院的流通过程中，必然要经手医院采购、药剂主任、库管等多个环节，必然的“回扣游戏”往往使进医院的药品价格节节走高。大凡“羊毛出在羊身上”，额外付出大笔“公关费”的批发商，自然会因此抬高批发价，再加上一些医院随意抬高加成的做法，致使医院的药品零售价因此水涨船高。而最终为此埋单的不是中间商也不是医院，而是所有被动消费药品的消费者。当然，医院在其中也获利不少，否则，陕西许多医院30%的年增长率从何而来！
据了解，目前，除去一些性质特别的专科医院，我省多数公立医院的药品收入占总收入的40-60%左右。
医改思路——
门诊病人拿处方到零售药店买药
从各家媒体日前透露出来的信息看，新医改方案是希望通过药品经营、定价模式的改革，来缓解“看病贵”的问题，其基本的出发点还是从“以药养医”开刀，实施医药分开。其实，这种“门诊病人按处方去零售药店购药”是国际普遍做法。
陕西省中医药学会的医药专家指出，作为医改的核心环节，公立医院改革举措在修改稿中作了部分调整。其中，“医药分开”的实现形式有了更新表述。新医改方案征求意见稿提出，公立医院实行医药收支分开管理，逐步取消“以药补医”机制。这一思路被解读为切断医院运行与药品销售的利益链条、降低药品价格的有效措施。在“医药分开”的实现形式上，修改稿中增添了零售药店内容，即“探索公立医院门诊药房改制为零售药店等医药分开的有效途径”。
另外，卫生部近日表示，在公立医院的改革中将推进医药收入分开改革，取消药品加成政策，医院由此形成的收入减少或亏损，通过增设药事服务费、适当提高技术服务价格和增加政府投入来解决；药事服务费纳入基本医疗保障报销范围；降低药品、医用耗材、部分大型诊疗设备偏高的收费。
针对此，西安西郊汉城路一位从事医药经销多年的李先生告诉记者，医院门诊药房改为“零售药店”后，药品价格必然有非常大的下降空间。尤其是一些新临床药品的价格，不再出现令人意外的虚高。现阶段，由于“医药居间人”用20%左右的高额“处方”提成，控制了医院60%以上的新临床药品，致使该类药品的价格虚高严重。另外，其他类药品的价格也因为花样众多的“回扣游戏”，远远高于市场零售价。医药分家后，强加在患者头上的相当一部分费用便因此消失，今后，医药消费者有望得到更多降价实惠。
医改建言——
“药房托管”易于打破“以药养医”
陕西通瑞医药的相关负责人认为：在“医药分家”推行初期阶段，可以尝试实行“药房托管”来打破医院“以药养医”的格局。尽快促使医院把更多功夫用在为患者治病上，而不是用在开大处方和“卖药”上，有效缓解患者“看病贵”之苦。同时促进药品价格的市场化，使患者能够真正买到低价的药品，逐渐打破医院对药品的垄断权。
“药房托管”，实质上是药房产权和采购权的分家，是采购权、使用权、审批权的分离，虽然达不到真正意义上的医药分家，但在目前环境下，“医药分家”医院过不了，不分家又管不好，药房托管是在“医药分家”的道路上进行的探索性的尝试。另外，药房托管实际上是将医院的药房经营权、管理权交给医药公司，从根本上斩断医院和药品商的利益链。从源头上杜绝了药品营销中的各种不正之风。在托管这一环境下，由于公司通过竞标挤压了利润空间，同时合同中明确提出公司一经出现促销行为即取消托管资格。所有的药品都由一家公司采购供应，没有厂商、品种、价格之争，托管公司不愿、不敢、不需促销，药品回扣和临床促销费等也就自然消失了。同时也保护了医务人员，有利于医疗单位摆脱医药购销不正之风的困扰。
这位负责人同时指出：医院药房被医药企业托管是国内许多地区进行“医药分家”改革的一种过渡模式，有利于实现托管双方的“双赢”。托管可以认为是医药分家的过渡模式，医院会在这一过程中摸索、寻找新的盈利点，一旦医院不再对药房存在依赖，“医药分家”的时机就真正成熟了。
百姓声音——
担心省了钱买不到开的药
在药店做药剂师的陈女士告诉记者：医药分家是件好事，能让患者节省不少钱，因为药店的销售价格确实比医院便宜。比如像施复捷头孢丙烯片，医院要卖60元，药店会比医院便宜10元，其实这种药物就是消炎的头孢类药物，完全可以用售价仅为10元的普通头孢片来替代。但是像这样的药，因为太贵、销路不好，所以药店根本不进。但市民又比较信赖医院，所以即使拿了处方到外面的药店去买，也很难买到。
青年经济学者李青认为：药品销售中的不正之风主要不在医院，而在处方。如果根本问题不解决，即使医药分开，医药代表照样利诱医生用药，因为某一种药在某个城市的销售模式是总经销制，只要医生开这种药，无论从哪售出（医院药房或是零售药房），都促进了这种药的销售，利益并没有脱钩。何况如此的医药分开解决的只是门诊用药问题，却回避了住院的药品购销问题，看病贵问题依然存在。
西安市民孙先生就此表示：即使医院取消了药品加成，还可以增加药事收费，总费用并没有降，那不是换汤不换药吗？他说此话的理由是，前不久卫生部长陈竺曾表示，医生处方也是一种劳动和技术服务，所以这方面应该适当地有一些药师费的收取，其他一些技术服务费用，如一些高难度的手术等，医生出诊费可能也会提高。
独家观点——
“医药分家”冲击街头零售药店
医药分家，也就是说医院门诊药房改制成为零售药店后，在医院看病的患者可以随意持医生处方到街头零售药店买药了。如此一来，许多人乐观地认为，街头零售药店今后将会出现前所未有的繁荣。然而，一些行内专业人士昨日接受记者采访时却表示，医药分家后可能出现的医生与零售药店的“双边合作”，以及零售药店可信度、看病买药的相对便利条件等因素，都将冲击到街头零售药店。
医药行业相关人士认为：目前，药品流通领域中80%的药品都是“捆绑”在医生处方上，通过医院销售给患者。医院门诊药房改制成为零售药店后，极有可能出现医生与零售药店“双边合作”，通过在处方上做文章，来迫使患者到指定药店去购药，甚至是购高价药的情况。尤其是在医院门诊药房被托管的情况下，医生处方与托管药房“捆绑”在一起，医生通过在处方上编写“药品密码”或书写“天书字体”，都将会把手持医院处方买药的患者引到托管药房买药。
另外，药品收入中，住院药房由于其特殊性（如抢救病人随时可能上药），不可能与门诊病房一样，改成零售药店，因此这部分药品收入仍然掌握在医院手里，其销售量一般占门诊药房的60-70%左右。如此来看，医院门诊药房改制后，这部分药品销售并没有进入街头零售药店。
据了解，目前，在医院看病到药店买药的这类消费人群，在街头零售药店占30%左右的份额，一旦大批量流失，将给街头零售药店带来很大损失，利益之争，必将引发新一轮的市场竞争。有人因此预言：药品零售业因为“医药分家”重新洗牌的时日为期不远了！文/本报记者李海涛图/本报记者阮班慧市民已经习惯到医药超市买药。
